Name des Antragstellers*:  

Name und Geburtstag des Kindes*:  

Gewünschtes Aufnahmedatum*:  

Gewünschter Betreuungsumfang laut gültigem Bescheid des Bezirksamtes*:

Strasse + Hausnummer*:  

Postleitzahl + Ort*:  

Telefon (tagsüber)*:  

E-Mail-Adresse:

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